Форма № 1
ИЗВЕЩЕНИЕ
о несчастном случае на производстве
(групповом, тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом)	Код	3.01.4	

1.	ООО «Фиалка», 109147, г. Москва, ул. Марксистская, д. 24, ИНН 2563358974	ИНН
2563358974	
	(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,	ОКВЭД
47.4	
ОКВЭД 47.4 , 50 человек		
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;	Код 3.04.2	
		
фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)		
тел. 8 (495) 269-78-93, fia@mail.ru
(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта)
2.  14.06.2023, 11 часов 05 минут, перестановка микроволновой печи в торговом зале ООО «Фиалка». Миронова А.Е. и Зуев А.О. занимались перестановкой и выкладкой товара в  торговом
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места
зале. Из-за слабо прикрученной полки микроволновая печь упала на пол. Миронова А.Е. получила сильный удар по пальцу правой ноги, Зуев А.О – по пальцу левой ноги.
происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

3.  Пострадавшие – два человека.

погибших нет
(число пострадавших, в том числе погибших)
4.	Миронова А.Е., профессиональный статус – специалист по сбыту продукции,	Код 3.12.2433
Код
3.12.2433	
	(фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего (пострадавших),	Код 3.14.568
Код 3.14.568	
менеджер, 34 года;		
профессия (должность), дата рождения или возраст –		
Зуев А.О., профессиональный статус - специалист по сбыту продукции, менеджер, 30 лет
при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

5.  Миронова А.Е. – перелом другого пальца стопы закрытый S 92.5, легкая степень тяжести повреждения здоровья;
(характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими) –
Зуев А.О. – перелом большого пальца стопы закрытый S 92.4, легкая степень тяжести повреждения здоровья.
при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

6.  Трофимова С.Е. специалист по охране труда, 8 (495) 758-25-45, 15.06.2023, 10 часов 10 минут
(фамилия, инициалы, должность лица, передавшего извещение, контактный телефон, дата и время передачи извещения)
7.  
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)