Форма № 2
Форма Н-1
УТВЕРЖДАЮ
Кошелев	Кошелев В.С.	
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)	

«	15	»	июня	20	23	г.	
Печать (при наличии печати)
АКТ №	1	
о несчастном случае на производстве
Код	3.01.1	

1. Дата несчастного случая	14 июня 2023 г.	
	(число, месяц, год)	

1.1. Время происшествия несчастного случая	11 ч 05 мин.	Код 3.02.2	
	(местного времени)	Код 3.03.2	
1.2. Количество полных часов от начала работы	1 ч		
	(часы)		
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
ООО "Фиалка", 109147, г. Москва, ул. Марксистская, д. 24, ИНН 2563358974, 	ИНН 2563358974	ОКВЭД 47.4	
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,	Код 3.04.2	
Торговля розничная информационным и коммуникационным оборудованием в специализированных магазинах (ОКВЭД 47.4), численность работников - 50 человек.		
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;	
	
фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)	
Наименование структурного подразделения  Розничный магазин

3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника  	
		ИНН	ОКВЭД	
			
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,	Код 3.04.	
		
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД);	
	
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)	
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:  Семенов И.В., начальник отдела охраны
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
труда ООО "Фиалка"; Кузнецов М.И., начальник административного отдела ООО "Фиалка"; Белкин Ю.В., начальник отдела кадров ООО "Фиалка"; Шишкова А.В., начальник юридического отдела ООО "Фиалка"; Миронова С.Ю., председатель профсоюзного комитета ООО "Фиалка"

5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  Миронова Анастасия Евгеньевна
5.2. Пол (мужской, женский)	женский	Код 3.05.2	
5.3. Дата рождения	10 августа 1988 г.	Код 3.06.3	
5.4. Профессиональный статус	Специалист по сбыту продукции	Код 3.12.2433	
5.5. Статус занятости	работник - физическое лицо, вступившее в трудовые отношения с работодателем	Код 3.13.1	
5.6. Профессия (должность)	менеджер	Код 3.14.568	
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  	10 лет 11 месяцев
(число полных лет и месяцев)
	, в том числе в данной организации	10 лет 11 месяцев	Код 3.07.6	
		(число полных лет и месяцев)		
5.8. Семейное положение  Дочь, Миронова В.Д., 5 лет
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся

на иждивении пострадавшего)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
6.1. Вводный инструктаж  	18 июля 2012 г.
(число, месяц, год)
6.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии

(нужное подчеркнуть)
или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай	14		апреля	
2023 г.
(число, месяц, год)
6.3. Стажировка:  не проводилась
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается «не проводилась»)
6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
с 12 по 16 октября 2022 г.
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается «не проводилось»)
6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
16 октября 2022 г., протокол № 2
(число, месяц, год, № протокола)
7. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права):
7.1. Медицинский осмотр
(предварительный,
периодический):	05 апреля 2023 г.	
(нужное подчеркнуть)	(число, месяц, год)	

(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется»)

7.2. Психиатрическое
освидетельствование	не требуется	
	(число, месяц, год)	

(если проведение медицинского освидетельствования не требуется, указывается «не требуется»)
7.3. Предсменный (предполетный) медицинский осмотр:	не требуется	
(нужное подчеркнуть)	(число, месяц, год)	

(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется»)
8. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
8.1. Место происшествия:  109147, г. Москва, ул. Марксистская, розничный магазин ООО 
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)

«Фиалка». Торговый зал с выставленными образцами бытовой электроники.

8.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:  отсутствуют
(указываются опасные и (или) вредные производственные

факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

8.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии):  нет

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:	Специальная	Код 3.08.1	
	(с указанием индивидуального номера	
оценка условий труда проведена 15 марта 2022 г. Индивидуальный номер рабочего места 10. Класс условий труда - 1-й (оптимальные условия труда)
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается «не проводилась»
8.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест
ООО "Киот", ИНН 7742346598	ИНН 7742346598	
(наименование, ИНН)	

(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
8.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте:	15 февраля 2023 г., Положение об оценке профессиональных	
рисков на рабочем месте (вместе с перечнем идентифицированных (выявленных) опасностей),
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
утв. 15 февраля 2023 г. Работник ознакомлен с результатами оценки опасностей (по сведениям
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
листа ознакомления, подшитого к указанному локальному нормативному акту)	;
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается «не проводилась»)
8.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты:
Нет

9. Обстоятельства несчастного случая:  Миронова А.Е. находилась в торговом зале с целью 

выкладки и проверки расположения товаров. При попытке переставить микроволновую печь, 
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
полка, на которой находился данный товар, сломалась. Печь упала на правую ногу
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
Мироновой А.Е., в результате чего работник получил сильный удар пальца правой стопы.
установленные в ходе расследования)
Другой менеджер торгового зала Афанасьев П.С. проводил Миронову А.Е. до комнаты охраны, 

вызвал специалиста по охране труда Трофимову С.Е., доложив ей о произошедшем. 

Ознакомившись с ситуацией, Трофимова С.Е. на личном автомобиле отвезла Миронову А.Е.

в травмпункт для оказания ей медицинской помощи.

9.1. Вид происшествия	удары падающими предметами и деталями (включая их	Код 1.04.3	
	указывается вид (тип) несчастного случая	
осколки и частицы) при работе (обращении) с ними

9.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское

заключение о тяжести повреждения здоровья:	Закрытый перелом другого	Код МКБ 
S 92.5	
пальца стопы, легкий несчастный случай	Код 3.01.1	
9.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:
нет
(нет, да – указывается состояние и степень опьянения

в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)
9.4. Очевидцы несчастного случая:  Афанасьев П.С., г. Москва, ул. Третьяковская, д. 13, кв. 61,

тел. (495) 236-48-14, Afanas@mail.ru
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес)
10. Причины несчастного случая:	неосторожность, невнимательность,	Основная	Код 2.15.1	
	(указываются основная и сопутствующие	
Поспешность	Сопутств.	Код 2.	
причины несчастного случая

со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных

нормативных актов)

11. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:  Отсутствуют

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

предусматривающих обязанности по соблюдению требований по охране труда и

их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 10 настоящего акта;

при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации,

указывается степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица  

(наименование, адрес организации, инициалы физического лица)
12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки:
Проведение внепланового инструктажа по охране труда с пострадавшим и иными работниками 
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)

торгового зала

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
Семенов	Семенов И.В.	15 июня 2023 г.	
(подпись, фамилия, инициалы, дата)	

Шишкова	Шишкова А.В..	15 июня 2023 г.	
(подпись, фамилия, инициалы, дата)	

Белкин	Белкин Ю.В.	15 июня 2023 г.	
(подпись, фамилия, инициалы, дата)	

Кузнецов	Кузнецов М.И..	15 июня 2023 г.	
(подпись, фамилия, инициалы, дата)	

Миронова	Миронова С.Ю.	15 июня 2023 г.	
(подпись, фамилия, инициалы, дата)	
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу
Один экземпляр акта о несчастном случае на производстве вручен Мироновой А.Е. 15 июня 2023 г.