Зарегистрировано в Минюсте России 16 октября 2020 г. N 60416
——————————————————————
ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 16 сентября 2020 г. N 506
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ
В АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ
СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В ВИДЕ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ И (ИЛИ) ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ
ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИБО ЛИЦАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ В СЛУЧАЕ ЕГО СМЕРТИ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ
ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 20 МАЯ 2019 Г. N 262
В целях расширения перечня способов осуществления единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат и в соответствии с Федеральным законом от 27 июня 2011 г. N 161-ФЗ «О национальной платежной системе» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 27, ст. 3872; 2019, N 52, ст. 7808) приказываю:
приложение к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 20 мая 2019 г. N 262 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2019 г., регистрационный N 55496), изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.
Председатель Фонда
А.С.КИГИМ
Приложение
к приказу Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 16.09.2020 N 506
«Приложение
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по назначению обеспечения
по обязательному социальному
страхованию от несчастных случаев
на производстве и профессиональных
заболеваний в виде единовременной
и (или) ежемесячной страховых выплат
застрахованному либо лицам,
имеющим право на получение страховых
выплат в случае его смерти,
утвержденному приказом Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 20 мая 2019 г. N 262
Форма
В
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
,
проживающего по адресу:
дата рождения:
документ, удостоверяющий личность:
наименование
серия
N
,
выдан
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
телефон:
страховой номер индивидуального лицевого
счета (СНИЛС):
N
Представитель заявителя:
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
проживающий по адресу:
дата рождения
документ, удостоверяющий личность:
наименование
серия
N
,
выдан
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
телефон:
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем, наступившим в период работы в ____________________________________________________________________,
(наименование страхователя — причинителя вреда)
произошедшим
с
(дата наступления страхового случая) (фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)
Выплаты прошу осуществлять (нужное отметить):
почтовым переводом по адресу:
через кредитную организацию на лицевой счет N
в
(наименование банка, кредитной организации)
N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):
через иную организацию:
I. СВЕДЕНИЯ О ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
(заполняется застрахованным)
Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за 12 месяцев работы (нужное отметить):
предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания:
с _________________ по ___________________
предшествовавших месяцу, в котором установлена утрата (снижение) профессиональной трудоспособности:
с _________________ по ___________________
предшествовавших прекращению работы, повлекшей профессиональное заболевание:
с _________________ по ___________________
до окончания срока действия трудового или гражданско-правового договора:
с _________________ по ___________________
В связи с отсутствием возможности представить справку (справки) о заработке прошу рассчитать ежемесячную страховую выплату (нужное отметить):
из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной профессии (должности) и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами
из величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации, установленной в соответствии с федеральным законом на день обращения за назначением обеспечения по страхованию.
Подтверждаю, что с предложенными вариантами расчета ежемесячных страховых выплат ознакомлен:
(дата)
(подпись заявителя/представителя)
II. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО
(заполняется лицом, имеющим право на страховые выплаты в случае смерти застрахованного)
N п/п
Фамилия имя отчество (при наличии)
Степень родства с умершим
Возраст (полных лет и месяцев)
Мне известно, что в соответствии с пунктом 3 статьи 19 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат.
Согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» обязуюсь извещать страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого мной обеспечения по обязательному социальному страхованию или утрату права на получение обеспечения по обязательному социальному страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.
Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:
Вручить в территориальном органе Фонда
Вручить в МФЦ
Направить по почте
Направить в форме электронного документа
(при направлении заявления через Единый портал)
Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг
(отметить при необходимости).
Номер мобильного телефона:
(дата)
(подпись заявителя/представителя)
Перечень документов, приложенных к заявлению:
1)
2)
3)
…
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя), проверены, заявление с приложением _____________ документов принято «__» ________________, зарегистрировано под N ______.
М.П.
(должность лица, принявшего документы)
(подпись)
(инициалы, фамилия)
«__» ________________
(дата)
Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги:
N п/п
Наименование документа (сведения)
Дата получения
Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен
М.П.
(должность лица, принявшего документы)
(подпись)
(инициалы, фамилия)
«__» _______________
«.
——————————————————————
