Отказ в страховой выплате

Над статьей работали:
Автор: Елена Хребтиевская; редактор: Александр Чепенко

Отказ в страховой выплате часто становится неприятной неожиданностью для страхователя (застрахованного). В статье расскажем, на каких основаниях страховщик вправе отказать в выплате денежных средств, где можно ознакомиться с такими основаниями и каким образом действия страховой компании подлежат обжалованию.
Содержание

1. Отказ в назначении страховых выплат
2. Основания для отказа в страховой выплате
3. Порядок обжалования отказа в выплате страхового возмещения
4. Практика обжалования отказа в выплате страхового возмещения

Отказ в назначении страховых выплат

Страховая выплата — денежная сумма, которая:

— определена в порядке, установленном федеральным законом и (или) договором страхования;
— выплачивается страховщиком страхователю (застрахованному лицу (выгодоприобретателю) при наступлении страхового случая.

Решение о назначении выплаты в каждом случае принимается страховой компанией в индивидуальном порядке, если произошедшие событие является страховым случаем и выполнены все условия договора страхования.

Отказать страховщик вправе только на основаниях, предусмотренных федеральным законом или договором (п. 3 ст. 10 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее — закон № 4015-1).

Это общее правило, которое в целом касается всех договоров страхования. На сегодняшний день видов страхования большое количество (как обязательного, так и добровольного).

Как правило, договор страхования не содержит всех условий выплаты страховщиком денежных средств при наступлении страхового случая. Зачастую он вообще не составляется в виде отдельного документа. Заключение сделки подтверждается выдачей полиса. Поэтому страховые организации разрабатывают отдельные правила для разных видов страхования (п. 3 ст. 3 закона № 4015-1).

Правила могут содержать 100 и более листов. Среди прочего они включают описание случаев, когда страховщик вправе отказать в назначении выплаты. Также подробное описание ситуаций, когда случай не является страховым (что непосредственно влияет на решение отказать в выплате).
Всегда ли мы внимательно изучаем такие правила и задаем уточняющие вопросы в страховой компании? Вопрос риторический… А при заключении договора страхователь считается ознакомленным с такими правилами. И при попытке обжаловать отказ в выплате денег бывает неприятно удивлен тем, что страховщик оказался прав, а его решение об отказе в выплате основано на правилах и является обоснованным.

В этой связи отметим, что страховщики размещают правила страхования на своих официальных сайтах. При необходимости с ними можно ознакомиться до заключения договора (оформления полиса) во избежание неприятных ситуаций.

К примеру, правила страхования компании ПАО СК «Росгосстрах» доступны здесь https://www.rgs.ru/about/dokumenty/pravila-strakhovaniya-i-strakhovye-tarify.
У СПАО «Ингосстрах» здесь https://www.ingos.ru/company/disclosure-info/insurance-rules.

Основания для отказа в страховой выплате

Расскажем, на каких основаниях в выплате денежных средств может быть отказано (с приведением примеров, возникших на практике ситуаций):

1) лицо, предъявившее требование о страховой выплате, не является страхователем (выгодоприобретателем) по договору (их уполномоченным представителем);

2) договор страхования является недействительным в соответствии с законодательством РФ.

Юридическое лицо приобрело автомобиль и обратилось в страховую компанию для заключения договора страхования. Страховщику был предоставлен договор купли-продажи, по которому цена авто составляла 7 млн рублей. Произошло повреждение автомобиля, юридическое лицо обратилось за выплатой. Страховая компания направила запрос продавцу автомобиля с просьбой предоставить копию договора купли-продажи. Из экземпляра, полученного от продавца, следовало, что юридическое лицо купило авто за 4 млн рублей. Запрос в органы внутренних дел подтвердил, что для регистрации транспортного средства предоставлялся договор, где цена авто составляла 4 млн рублей. В результате договор страхования признан недействительным в судебном порядке по причине введения страховщика в заблуждение относительно действительной стоимости страхуемого авто (Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 20.06.2018 по делу № А56-66382/2017);

3) заявленное событие в действительности не имело место или не подтверждено соответствующими документами, событие имело место, но оно не отвечает признакам страхового случая либо не выполнены условия страховой выплаты.

Пример 1. Квартиру мужчины 13 мая затопили собственники из квартиры сверху.
Гражданин 20 мая заключил договор страхования внутренней отделки, инженерного оборудования и домашнего имущества. Страховым случаем признается в том числе авария системы водоснабжения.
В аварийную службу 24 мая поступила заявка о том, что в квартире мужчины произошел залив в результате неисправности лейки гигиенического душа.

Был составлен 27 мая акт о затоплении. В этот же день мужчина обратился в страховую компанию с заявлением о выплате возмещения.

Страховщик организовал осмотр. Эксперт указал, что в результате разрыва гигиенического смесителя 24 мая произошел страховой случай. Однако страховщик к оценке события подошел тщательно, инициировал дополнительную проверку и опрос свидетелей. В результате было установлено, что повреждения возникли в результате затопления, произошедшего 13 мая, а не 24 мая (до заключения договора страхования). То есть в действительности страховой случай места не имел. В выплате было отказано. Попытки взыскать сумму страховой выплаты через суд успехом не увенчались. (Определение Восьмого кассационного суда общей юрисдикции от 03.11.2020 № 88-15335/2020).

Пример 2. Женщина заключила с банком кредитный договор и была включена в программу добровольного страхования жизни и здоровья заемщика. Впоследствии она умерла. Ее супруг обратился в страховую компанию, но страховщик выплату не произвел. Мужчина обратился в суд, который констатировал, что женщина скончалась от хронической болезни почек. Было установлено, что хроническое заболевание диагностировали у женщины еще до заключения договора страхования. С учетом этого соглашение заключено на условиях ограниченного страхового покрытия. В таком случае страховым риском является только «Смерть от несчастного случая». Смерть от болезни почек к нему не относится. А значит, оснований для выплаты страховой выплаты не имеется (Решение Давлекановского районного суда Республики Башкортостан от 02.03.2023 № 2-195/2023);

4) событие и (или) убыток исключены из договора страхования;

5) имеются основания для освобождения страховщика от страховой выплаты.

Статья 10 Федерального закона от 28.03.1998 № 52-ФЗ к их числу, в частности, относит наступление страхового случая по причине нахождения застрахованного в состоянии алкогольного, наркотического, токсического опьянения;

6) страховой случай произошел вследствие умышленных действий страхователя, что подтверждается документами компетентных органов;

7) неизвещение страховщика о наступлении страхового случая в установленный срок, нарушение срока обращения за страховой выплатой.

Здесь стоит учесть позицию Верховного Суда РФ, изложенную в Определении от 31.03.2020 № 36-КГ20-2, 2-397/2018): нарушение установленного договором срока извещения страховщика о страховом случае влечет для страхователя риск неустановления факта страхового случая и обстоятельств, которые необходимы для осуществления выплаты возмещения. Однако не является безусловным основанием для лишения права на него;

8) сообщение страхователем заведомо ложных сведений, которые имеют существенное влияние на риск возникновения страхового случая.

Порядок обжалование отказа в выплате страхового возмещения

Оспорить решение страховой компании об отказе в выплате страхового возмещения можно в суде. Но это не единственный способ.

Страховые компании относятся к финансовым организациям. Это значит, что вопросы, связанные с взысканием с организации денежных средств, разрешаются также финансовым уполномоченным. Таким способом можно попытаться урегулировать вопрос до обращения в суд. При этом стоит учесть следующее:

— финансовый уполномоченный может помочь только гражданам, которые заключили договор страхования для личных, семейных, бытовых и иных нужд, не связанных с предпринимательской деятельностью;
— по договорам ОСАГО размер суммы требований для обращения к финансовому уполномоченному значения не имеет;
— по иным договорам страхования размер требований не должен превышать 500 тыс. рублей;
— со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении его требований, должно пройти не более 3 лет;
— страховая компания должна быть действующей.

Обязательно условие обращения к финансовому омбудсмену: гражданин сначала должен обратиться с заявлением о восстановлении нарушенного права (претензией) в страховую организацию. Это не первоначальное заявление в рамках договорных отношений, а претензия, связанная с отказом выплатить страховое возмещение. И только если компания отказала, можно приступать к этапу разрешения ситуации через финансового омбудсмена (ст. 16 Федерального закона от 04.06.2018 № 123-ФЗ).

Чтобы обратиться к уполномоченному, необходимо зайти на официальный сайт (https://finombudsman.ru/) и сформировать обращение. Авторизация осуществляется через портал «Госуслуги».

Сайт предлагает большое количество информационных материалов, позволяющих определиться с вопросом подведомственности финобмбудсмену к конкретной ситуации.

Практика обжалования отказа в выплате страхового возмещения

Приведем примеры судебных тяжб, завершившихся положительным образом для лица, которому страховая компания отказала в страховой выплате по отдельным видам страхования.

1. ОСАГО

В июне 2023 года автомобиль Audi пострадал в ДТП по вине водителя другого автомобиля. Страховая компания организовала осмотр транспортного средства, определила сумму страховой выплаты и выдала направление на ремонт. Собственник свой поврежденный автомобиль продал и обратился к страховщику с заявлением о выплате возмещения в денежной форме. Страховая компания отказала. Собственник Audi обратился в суд. Апелляционная инстанция поддержала гражданина и указала следующее. То, что автомобиль фактически не предоставлен на ремонт, не является основанием для отказа в выплате страхового возмещения. Страховщик производил осмотр и сам достоверно установил размер убытков. Продажа поврежденного автомобиля – это право собственника. В результате суд нашел основание для удовлетворения требований гражданина и обязал страховую компанию выплатить страховое возмещение в денежной форме, неустойку и штраф за компенсацию морального вреда. Страховая компания пыталась оспорить решение в кассационном порядке, однако безуспешно (Определение Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 31.10.2024 № 88-19508/2024).

2. КАСКО

Организация – собственник автомобиля «КамАЗ» заключила договор добровольного страхования с ПАО СК «Росгосстрах». Был застрахован риск причинения ущерба на сумму 1,6 млн рублей.

Произошло ДТП, в результате которого «КамАЗ» был поврежден. Организация подала в страховую компанию заявление и все необходимые для страхового случая документы. Однако ПАО СК «Росгосстрах» в выплате страхового возмещения отказало по причине того, что произошедшее событие не является страховым случаем. «КамАЗ» получил повреждение из-за обрыва тормозного шланга по неустановленным причинам. Страховщик указал, что в соответствии с правилами страхования:

— страховым случаем признается утрата, гибель, или повреждение застрахованного т/с;
— при условии, что убытки страхователя не связаны с необходимостью устранения повреждений, полученных в результате поломки, отказа, выхода из строя деталей, узлов и агрегатов.

Попытка урегулировать вопрос в претензионного порядке успеха не принесла. Организация обратилась в суд.

Для выяснения причины возникновения ущерба суд назначил судебную экспертизу. Эксперт установил, что:

— тормозная система «КамАЗа» на момент ДТП и в момент проведения осмотра экспертизы находится в исправном техническом состоянии;
— факт разрывов тормозного шланга на указанном автомобиле в момент ДТП или непосредственно перед его совершением отсутствует;
— причиной ДТП является ошибочные действия водителя по применению экстренного торможения с дальнейшим заносом.

С учетом этого суд пришел к выводу, что событие является страховым случаем. Отказ ПАО СК «Росгосстрах» в выплате денежных средств является неправомерным (Решение Арбитражного суда Краснодарского края от 02.07.2024 по делу № А32-57838/2022).

3. Страхование жизни

Мужчина являлся участником программы обязательного страхования жизни и здоровья как служащий органов внутренних дел (ст. 969 ГК РФ). Страховщиком являлось АО «Согаз».

Страховым случаем в том числе является установление застрахованному лицу инвалидности до истечения одного года после увольнения со службы. Выгодоприобретателем является застрахованный, в случае гибели – его супруга (абз. 5 ст. 4, п. 3 ст. 2 Федерального закона от 28.03.1998 № 52-ФЗ).

В мае 2020 года мужчина уволился со службы, 26 июня ему была установлена инвалидность в результате заболевания, полученного в период службы. Второго июля мужчина умер. Вдова обратилась в АО «Согаз» за выплатой страховой суммы в связи с установлением мужчине I группы инвалидности. Страховая компания отказала, мотивировав решение тем, что  мужчина не обращался с заявлением о выплате страховой суммы в связи с установлением инвалидности и данная сумма ему не начислялась. Вдова обратилась в суд.

Первая инстанция поддержала доводы АО «Согаз». Апелляционная инстанция приняла по делу новое решение. Указала, что обязательное государственное страхование жизни и здоровья определенных лиц установлено с целью защиты их социальных интересов.

Возникновение права на получение страховых сумм обусловлено наступлением страхового случая. Основания для освобождения страховщика от выплат установлены законом и являются исчерпывающими. В рассматриваемой ситуации мужчина по объективным причинам не мог обратиться к страховщику и при жизни реализовать свое право на получение страховой выплаты (умер через неделю после установления инвалидности, ранее выдачи ему справки об инвалидности). Отказ АО «Согаз» в выплате страховой суммы вдове признан незаконным (Апелляционное определение Краснодарского краевого суда от 07.02.2024 № 33-5265/2024).